البلاد ـ رانيا الوجيه ـ نجود النهدي
متابعة لما تم نشره في العدد 23462 بتاريخ 1/ ربيع الاول 1443 تحت عنوان “شركات التأمين الطبي.. الأصل الرفض والاستثناء الموافقة” وما ينتج عنه من هواجس القلق وطول الانتظار الذي يتعرض له بعض المشاركين في التأمين الطبي بسبب مماطلات شركات التأمين نواصل نشر معاناة بعض المواطنين من مماطلات شركات التأمين في الموافقة على العلاج ما يكلفهم معاناة الانتظار والدفع من جيوبهم لتجاوز الاعراض الصحية أيا كان نوعها.
ومع ازدياد قضايا بعض شركات التأمين الطبي، وضعف تفاعلها مع العديد من الحالات المرضية خاصة الحرجة منها، ورصد جمعية حقوق الإنسان مماطلة بعضها في تعويض المرضى، تناقش “البلاد” قضية تأخر بعض شركات التأمين الطبي في الموافقة على تقديم بعض الخدمات العلاجية للمرضى في المستشفيات، واستبعادها أنواعا معينه من الأدوية والأشعة والفحوصات من قائمة التأمين.
ثمة حالات كثيرة تعكس معاناة بعض المرضى في ردهات المستشفيات في انتظار موافقة شركات التأمين الطبي، على صرف وصفات طبية بعينها، أو إجراء بعض الفحوصات والتحاليل المخبرية، إذا كانت حالات بعضهم تستدعي التنويم، وقد تأتي موافقة شركة التأمين أو لا تأتي، أو قد تستغرق بعض الوقت، وفي كل الأحوال ليس أمام المرضى سوى الانتظار الذي يزيدهم مرضا على مرضهم ويحرق أعصابهم بسبب مماطلات شركات التأمين، وفي الراهن تصاعدت وتيرة شكوى المرضى المؤمنين، من سلبيات التأمين الصحي، حيث عبر مرضى عن استغرابهم من ارتفاع قيمة بوليصة التأمين السنوية، إضافة إلى طول فترات انتظار موافقات شركات التأمين الصحي لاستكمال إجراءات العلاج، سواء كان ذلك في صرف الأدوية، وحجز مواعيد العمليات، أو إجراء بعض التحاليل التي تكشف عن الأمراض الخطيرة، مؤكدين على وجود خلل في آلية التواصل بين أقسام المستشفى المختلفة، ومكاتب شركة التأمين.
أشعة مقطعية
تقول المواطنة فريال سالم عن معاناتها مع شركة التأمين، حينما تريد إجراء أشعة وبالتحديد مقطعية أو رنين فإنه لا يمكن لها أن تقوم بذلك بنفس اليوم، لأن الأمر يستدعي موافقة من قبل الشركة المشتركة لديها بالتأمين، ولعل ما يزيد الأمر سوءاً أنه في حالة الموافقة يتم توجيهها إلى أحد المراكز المتخصصة فقط بالأشعة ومن ثم تعود لكي يطلع عليها الطبيب، كل هذه الأمور تحدث في وقت طويل وتتمنى ان تكون النتيجة في نفس الوقت دون أي انتظار.
فايروس الكبد
كما أكدت بقولها فاطمة الحوباني: ما زلت أعاني من تأمين دواء لعلاج فايروس الكبد الذي أصبت به بسبب خطأ طبي تعرضت له في أحد المستشفيات الحكومية”، مضيفة “غطى تأميني الصحي من الدرجة الأولى الخاصة بالموظفين، كافة تكاليف العلاج، لمدة عام كامل، وبعد تجديد التأمين الصحي الخاص بي، رفصت كافة المستشفيات والمراكز الصحية، تغطية تكاليف العلاج كما في السابق، وأضافت فاطمة: أنه بعد محاولات عديدة للتواصل مع شركة التأمين أكد لها أحد الموظفين، “أنني لن أتمكن من الحصول على العلاج المطلوب، إلا إذا غيرت تأميني الصحي إلى درجة أعلى وبكلفة مالية إضافية.
رفع شكوى
” فيصل” اوضح أن والدته كانت تحتاج عملية تغيير مفصل والدكتور المشرف على حالتها كان لا يقبل غير الكاش لأنه يمتلك عيادة خاصة ومن ثم نذهب عن طريقه للمستشفى بعد اجراء العملية للوالدة ودفعنا التكاليف وأخذت تقارير باللغة الإنجليزية معتمدة وموقعة من عيادة الدكتور والمستشفى ورفعتها للتأمين.
في البداية رفضوا ومن ثم هددتهم بالشكوى، ورجعت رفعت الطلب من جديد ووافقوا وطلبوا رقم حسابي وتم تحويل المبلغ كاملا.
طول الانتظار
ومن جهة أخرى، أبدى محمد حسين محمد، استياءه من طول الانتظار في الصيدليات والوقوف في طوابير المرضى لساعات عديدة، ليتمكن من الحصول على الوصفة الطبية المطلوبة، بعد محاولات عديدة من موظفي الصيدلية للتواصل الإلكتروني والهاتفي مع شركات التأمين، ليتمكن من الحصول على الموافقة وصرف دواء لا يتجاوز سعره 200 ريال.
وأكد أنه يفضل دفع قيمة الدواء، عوضاً عن الانتظار الطويل الذي بات يزيد من أوجاع المرضى وآلامهم، إذ أنه من غير المنطقي أن يطلب من مريض أياً كان وضعه الصحي، أن يقف في طابور لانتظار موافقات شرطة التأمين لأكثر من ساعة.
علاج طبيعي
وذكرت المواطنة ” مها عبدالله” أن الطبيب كتب لها علاج طبيعي ورفضه التأمين وتم رفع شكوى على مجلس الضمان ورفعت لهم جميع الأوراق والتقارير المكتوبة بالخط ولم تجد نتيجة مع التأمين للأسف، و كان العلاج الطبيعي ٦ جلسات مع أخصائية في إحدى المستشفيات الخاصة بسعر ١٢٠٠ ريال قيمة العلاج ومازال لدي موعد ثاني بعد شهر والتأمين لم يحل المشكلة .
وذكر والد الطفل “محمد العمري” بتبوك حيث أن طفلي (عمره 5 أيام) دخل المستشفى وكان عنده مشاكل بالتنفس (نسبة الاكسجين وأيضا بالرضاعة وأيضاً صفار (تقريبا 14). وأعطوه موافقة ليوم واحد، وعند طلب تمديد أعطوا طلب التمديد رفضا ولما اتصلت على شركة التأمين كانت الردود غير مقنعة حيث ان الطفل لا زال لديه مشاكل بالتنفس والرضاعة.
تخطيط الدماغ
عندما ذهب محمد 45 عاما ـ موظف في جدة ــ بزوجته إلى المركز الصحي لعمل أشعة لتخطيط الدماغ لم يتمكن المستوصف في ظل إمكانياته من إجراء الأشعة المطلوبة، وبعد أخذ ورد تم تحويله لمستشفى ذي إمكانيات كبيرة تتوفر فيه أحدث الأجهزة الطبية، وهناك تفاجأ بمماطلة شركة التأمين في إرسال الموافقة على علاج زوجته، فخاطب المسؤول في المستشفى، الذي أكد أن التأخير بسبب انتظار شركة التأمين في الموافقة على دفع المبلغ المخصص لعمل الأشعة، مشيرا في موقف آخر أن زوجته ظلت لأكثر من أربع ساعات في انتظار موافقة الشركة على إجراء عملية تحليل دم.
أما سعيد محمد ـ موظف ــ فقد راجع المستشفى لإصابة في يده وظهره جراء حادث مروري، وعند إبراز بطاقة التأمين للمستشفى، رفضت الشركة علاجه بحجة أن العملية تجميلية فاضطر للدفع من حسابه الخاص.
ويروي طاهر، أنه تعرض لحادث سيارة أصيب على إثره بكسر في فخذه الأيسر، فأدخل المستشفى وتم علاجه، ولكن المشكلة التي حدثت بينه وبين شركة التأمين، مماطلتها في الموافقة على التعويض، ما أثر على عمله واستئذانه من الدوام لأكثر من مرتين في الأسبوع.
طلب الخدمة الطبية ” “
أقر مجلس الضمان الصحي لجميع المستشفيات والمراكز الصحية الأهلية الموافقة على طلب الخدمة الطبية من شركات التأمين، في حال التأخر عن الرد لأكثر من 60 دقيقة، واعتبار الطلب موافقاً عليه، تجنباً للتأخير والمماطلة والاستفادة من الخدمات الصحية المتاحة، وجاء رد المجلس نتيجة لشكاوى مستفيدين من شركات تأمين صحي تأخرت بالرد على طلبات الموافقة الطبية.
وأشار مجلس الضمان الصحي إلى أنه «في حال تأخر المؤسسات بتقديم خدمات التأمين الصحي تلزم بالتعويض للموظف، من خلال دفع جميع الأقساط واجبة السداد، إضافة إلى دفع غرامة مالية لا تزيد على قيمة الاشتراك السنوي عن كل فرد، مع جواز حرمانه من استقدام العمالة لفترة دائمة أو موقتة.
